郭喜军教授治疗慢性胃炎经验

郭喜军教授从事中医临床工作二十余年，多年来坚持研读中医经典，秉承了前辈对脾胃病治疗的诸多心要，同时勇于创新和实践，于胃病的诊治积累了丰富的经验。现简要介绍如下。

一、 一、明辨病机，尤重理气

脾胃居中州，为气机升降之枢纽，脾气以升为顺，胃气以降为和。郭教授认为胃失和降为胃病的基本病机。胃失和降，气机郁滞，日久可由气及血，由经入络，形成气血俱伤，络道不利，形成瘀血。气滞又可导致水反为湿，谷反为滞，在气滞的基础上形成湿滞。气滞日久，可以生热化火，郁热日久，伤阴耗血，故可见阴血亏虚。而湿阻、热郁、瘀血、阴虚亦可影响气机。治疗中，往往使用较多的理气药，如枳实、厚朴、木香、青陈皮等。若有胃气上逆，出现恶呕者，可用加用小半夏汤，热象明显者加用竹茹等。有湿有热者，可酌情使用苦参、蒲公英、黄芩、生石膏、茯苓、泽泻及小陷胸汤等。若有郁热于胸膈，心胸烦闷懊恼者，可用栀子豉汤。有瘀血者可用丹参、当归及失笑散。针对阴虚，加花粉、百合、沙参等。应注意，地黄等滋腻药虽具补益之功，但滋腻之品多碍胃，影响脾胃运化功能，慢性胃炎患者应慎用。

二、注重细节，详于辨证

1关于口味异常 临床中，许多胃病患者有口味异常的表现，甚至以口味异常为主诉。其中在临床中最为常见的是口苦。《内经》中称其为“胆瘅”，有“数谋虑不绝，故胆虚上溢而口为之苦”，以及“肝气热则胆泄口苦”的记载。《伤寒论》中有“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”的论述。可见口苦的病机与肝、胆密切相关。而临床中，多见于肝胆湿热的病人。以柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、地锦草等选而用之，则渐好转。口腻则多因湿邪引起，根据病情以清热利湿、芳香化湿、淡渗利湿三法祛湿，常用药为黄芩、黄连、砂仁、佩兰、茯苓等。口咸：《内经》云“咸生肾”，“肾之味为咸”。《张氏医通》云“口咸，肾液上乘也。”郭教授治疗多以滋肾阴为主，以二至丸最为常用，亦可加炒杜仲、芡实等。口臭则多见于肺胃积热，而胃肠科则以胃之湿热多见，治以佩兰等清热化湿，焦三仙、焦槟榔等消食导滞，还可以保和丸中妙用之连翘伍之。

2关于胃痛 在临床中除了根据腹痛的性质和规律辨别溃疡、痉挛、炎症、糜烂外，尚可根据疼痛的特点为辨明病因病机提供重要线索。饥痛：胃痛在空腹时发作，得食则减，多系阴精不足所致。胀痛：胃胀而痛，或痛连胁肋，嗳气则舒，或黎明则痛，多为肝郁气滞，肝胃不和。刺痛：疼痛如针刺，重者如刀割，或夜间疼痛，或以睡眠时疼痛加重，腹部压痛明显，为瘀血阻络作痛。灼痛：胃脘烧灼样疼痛，或热辣痛，或兼五心烦热、面热、便秘不爽，亦有便溏者。多因郁而有热，或外邪内陷化热，郁伤胃络，胃络不通则痛。食痛：每当进食则胃痛，或食后即痛。多因胃中湿热过剩所致，胃镜可见胃有糜烂或胃中黏膜充血、水肿明显。凉痛：胃凉而痛，当分真假，临床多见阳气不通，阳郁于内的真寒假热之证，或血虚所致。以疼痛特点结合舌脉，多能辨别其病机。

3结合微观辨证论治 郭教授认为胃镜是望诊的延伸，中医完全可以拿来用之。湿阻中焦者，可见胃内滞留液较多，黏液湖混浊，或见糜烂病灶，幽门螺杆菌(Hp)多为阳性；而湿热中阻者，可见黏膜充血水肿，或见胆汁返流，黏液湖稠而混浊，Hp多为阳性，病理可见肠化或异型增生；热毒蕴结者可见黏膜明显充血水肿，或有小丘疹样隆起，或见粘膜粗糙，Hp阳性；瘀血停滞者可见黏膜呈灰白，可见黏膜下血管，局部有黏膜充血肿胀，黏膜粗糙，也可出现粘膜水肿明显、糜烂、出血等络伤血溢的征象，病理可伴有肠化或异型增生；阴虚者可见黏膜以白为主，可透见黏膜下血管，甚则为苍白、粗糙、呈龟裂样改变；病理可见固有腺体萎缩、减少。

三、着眼于胃，通调脏腑

1关于脾与胃 郭教授崇尚清代叶天士的脾胃分治学说。叶氏认为脾胃同属中土，但二者不能混为一谈。《临证指南医案》中有“太阴阴土，得阳始运，阳明阳土，得阴自宜”，“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“脾宜升则健，胃以降则和”的论述。郭教授认为当代临床所见为病多因过食肥甘厚味，或暴饮暴食，恣食生冷，以及情志不畅所引起，其病位多在胃。虽然不少患者亦有伤及脾的表现，但大量的补脾益气升提药物往往有实实之弊。不如在着眼治胃的基础上加一两味补脾的药，如白术、茯苓等，气虚甚者可加太子参等。

2肝 肝主疏泄，其调畅气机的功能，可助脾升胃降，对兼有情志因素的患者，疏肝理气更不可少。临床上，可见许多慢性胃炎病人有肝气郁结及肝郁化火者，可以柴胡、青皮、荔枝核、八月札等疏肝，以黄芩、茵陈等清肝，以白芍、甘草、当归等柔肝、养肝。

3心 嗳气从心论治。嗳气，又称“噫气”，《内经》云“心为噫”，“太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属于心，故曰上走心为噫也”。心为噫，与胃密切相关，病机为火土之郁，治以通心气，清心火，和胃降逆，可获佳效。可用石菖蒲、郁金、苏叶、黄连等。其中石菖蒲在《神农本草经》中记载有“开心窍”的作用；现代药理分析，菖蒲能促进消化液分泌，抑制胃肠发酵[1]，故为治嗳气要药。

4肺 养肺胃之阴以治背沉重痛 慢性胃炎患者，常诉背沉痛重者，此多为胃阴不足导致肺阴虚，重用养肺胃之阴之沙参，亦可伍以羌活、鸡血藤等。

5肾 《素问·水热穴论》云：“肾者胃之关”。肾中所藏真阴，乃主阴液之根本，亦为脾胃生化之源，先天之肾赖后天之胃以充养，后天之胃赖先天之肾以化生。肾阴亏耗，不能上济于胃，必致胃阴亏竭，而生诸症。可选用女贞子、旱莲草、元参等。

6大肠 泄泻者，可参考李中梓治泻九法择而用之。便秘者，郭教授主张慎用大黄、芦荟、番泻叶等药物。据研究，此类含有蒽醌类物质的中药可引起结肠黑变病，使便秘更加难以治愈[2]。临床上因久服此类药物引起的依赖以及结肠黑变病并不少见。证非湿热者，固一般不可用；即使有湿热之征者，亦不宜久用。而在中药中有很多安全而有效的润肠通便药。在辨证基础上，女贞子、火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌、当归、杏仁等都可应用。

7咽 咽为肺胃之门户，肺胃郁热上壅则咽部红肿疼痛，肝郁气滞、胃气上逆则常见咽堵；而胃受其所吞不洁之物则为病。现代医学亦发现有些咽炎与胃食管返流有关[3]。治疗可在辨证的基础上加用板蓝根、山豆根、干青果等。

四、重视情志因素及饮食调护

1情志对胃病的影响，祖国医学和现代医学都十分重视，除前文提到的从心、肝论治外，郭教授强调应引导患者转变心态，减少各种刺激，心静则神安，神安则胃宁。郭教授认为内科门诊虽不同于心理门诊，不能作长时间的心理治疗，但内科大夫在患者的心理上所起的作用十分重要。内科大夫应以良好的态度、广博的知识赢得患者的信赖，有效的引导患者，帮助病人改变不良认知。郭教授有时对一些萎缩性胃炎伴肠化的患者说要“从战术上重视它，从战略上蔑视它”；对一些功能性障碍为主的患者开导说：“道路是曲折的，前途是光明的。”患者在笑声中得到启发，受到良好的心理暗示。笔者认为医者和蔼的态度和幽默的语言可以感染患者；医生的人格魅力，不仅有助于建立良好的医患关系，其本身亦不失为一剂良药。

2饮食方面，强调胃以喜为补。现代人往往十分关心蛋白质、维生素、微量元素等营养物质的摄入。而很多慢性胃炎的病人食用富含蛋白质的肉、蛋，富含维C的水果，及富含钙的牛奶后都会有消化不良，病情加重的情况。郭教授主张尽量避免自觉食后不舒的饮食，否则会加重病情，适得其反。为保证营养，水果可加热食用或榨汁，蔬菜不要凉拌，蛋类宜做蛋羹，总体上宜软、淡、温、细、鲜。

典型病例

王某，女，54岁，2006年4月12日初诊，胃脘堵闷不舒一个月，恶心，咽部异物感，嗳气频，口干，口苦，气短，纳少，多梦，二便调。胃镜示慢性浅表性胃炎。舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。予柴胡、黄芩、石菖蒲、郁金、苏叶、黄连、清半夏、瓜蒌、枳实、川朴、广木香、青陈皮各、干青果、冬凌草、木蝴蝶、荔枝核、焦三仙、焦槟榔莱菔子、内金患者服药一周后，堵闷、嗳气、恶心大减，纳增，仍口干苦、气短、多梦，去荔枝核，加茵陈、夜交藤、合欢花，服药两周后，除偶有嗳气、口干、气短外，余症尽除，去茵陈、冬凌草、木蝴蝶，加花粉，白术、茯苓，两周后症状基本消失，继服一周巩固疗效，随访两个月未复发。

余某，女，42岁，2006年3月13日初诊，慢性萎缩性胃炎伴肠化病史两年。胃脘嘈杂不适，腹脘胀满，后背沉紧、疼痛，纳尚可，夜寐安，大便干，日一行。舌质暗淡，苔黄腻，脉弦细。予当归、白芍、水红花子、生龙牡各、生石膏、柴胡、黄芩、石菖蒲、郁金、苏叶、黄连枳实、川朴、广木香、青陈皮各、百合、乌药、白蔻仁、砂仁、女贞子、旱莲草20g、沙参、白花蛇舌草、白英、内金患者服药一周后，嘈杂不适，腹脘胀满，后背沉紧、大便干均有减轻，继服。后服用半年，有略作调整，复查胃镜示慢性浅表胃炎。

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