【发病率】

阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤，多发生于老年男性，平均发病年龄为60岁。阴茎癌发病率与包茎关系非常密切，在新生儿或童年即接受包皮环切的人群中几乎不发生阴茎癌。不同人群中阴茎癌的发病率差别很大，美国和欧洲阴茎癌的年龄标化发病率为0.3~1.0/10万，占男性所有恶性肿瘤的0.4%~0.6%;而在非洲、亚洲和南美部分国家和地区阴茎癌发病率很高，例如巴拉圭和乌干达阴茎癌的发病率分别为4.2/10万和4.4/10万，占男性恶性肿瘤的10%。在我国，阴茎癌曾是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，发病率逐年下降。1983~1987年天津市阴茎癌发病率为0.5/10万;1982年上海市阴茎癌发病率为1.09/10万，1988年则下降至0.34/10万。

【病因】阴茎癌患者多有包茎或包皮过长的情况，包茎或包皮过长容易形成包皮垢、并发感染和慢性炎症，这些因素长期刺激可以诱发癌变。包皮垢本身是否为致癌物尚不清楚，但包皮垢刺激引起的慢性炎症反应或并发的感染可促使肿瘤发生。在新生儿期或童年做包皮环切可预防阴茎癌，成年后包皮环切无助于阴茎癌的预防。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关，特别是其中的HPV16亚型。HPV经传播感染，阴茎癌患者的配偶患宫颈癌的概率比正常高3～8倍。除此之外，吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系。

【病理】

阴茎癌95%为鳞状细胞癌，少数为非鳞状细胞癌。鳞状细胞癌中最常见的亚型为角化型癌，其次为基底样湿疣样混合癌、乳头状癌、疣状癌、基底样癌、肉瘤样癌等。非鳞状细胞癌有基底细胞癌、恶性黑色素瘤、肉瘤、小细胞癌、脂肪样癌、转移癌等。阴茎鳞状细胞癌包括Broders和Maiche两种分级系统，其中Broders分级较常用。

阴茎鳞状细胞癌Broders分级

组织学特征

分级

组织学特征

分级

组织学特征

1，高分化

明显的细胞间桥

明显的角化珠形成

细胞核轻度异形

核分裂象少

2/3，中分化

偶见细胞间桥

少数角化珠

细胞核中度异形

核分裂象增多

4，低分化

细胞核明显多形性

大量核分裂象

肿瘤坏死

无角化珠

阴茎癌多从阴茎头、冠状沟、和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌三种。阴茎原位癌在累及龟头和包皮时被称为Queyrat红斑，而在阴茎干和阴囊部位则被称为Bowen病。Queyrat红斑为单个或多个边界清楚的天鹅绒样红色斑块，10%-33%进展为侵袭性癌。Bowen病为丘疹状红斑，中心可形成溃疡，5%进展为侵袭性癌。乳头状癌好发于包皮内板、冠状沟和阴茎头，呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴结转移较少。浸润癌浸润性癌生长较快，呈菜花状，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。阴茎癌溃烂并感染可发出恶臭，极臭无比。浸润型阴茎癌尽管恶性度高，但侵犯尿道和膀胱者少见。

阴茎癌主要经淋巴途径转移，首先转移至区域淋巴结---腹股沟淋巴结。腹股沟淋巴结有无转移直接关系到患者的治疗效果和预后。阴茎癌可经包皮、系带和阴茎皮肤及皮下组织的淋巴引流转移至腹股沟浅组淋巴结，然后再转移至腹股沟深组淋巴结;也可经龟头和海绵体的淋巴引流经耻骨上淋巴丛，转移至两侧腹股沟深组淋巴结及髂外淋巴结;如肿瘤侵犯尿道或尿道海绵体，则可经尿道或尿道海绵体的淋巴引流转移至腹股沟深组淋巴结及髂外淋巴结。阴茎癌最早转移至区域淋巴结(腹股沟淋巴结)和髂血管旁淋巴结，无区域淋巴结转移的远处转移罕见。腹股沟淋巴结转移最终导致局部皮肤坏死和慢性感染，产生恶臭。如未能得到及时而正确的治疗，阴茎癌可迅速发展、持续进展，多于2年内死亡。

【分期】阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目前存在多种分期系统，如Jackson分期(1966)、Murrel及Williaman分期、TNM分期，目前多推荐采用2009 UICC阴茎癌TNM分期系统。

【临床表现】阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但最常见于龟头48%，其次是包皮21%，包皮和龟头同时发生占9%， 冠状沟为6%，发生于阴茎体少于2%。阴茎癌在早期可表现为龟头或冠状沟丘疹、红斑、白斑、疣、溃疡、疣状物或菜花样肿块，继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。

在有包茎或包皮过长的患者，起病之初容易被忽视，直到出现局部溃烂或腹股沟淋巴结肿大才引起注意的情况并非少见。阴茎癌一般没有疼痛，也不引起排尿困难，原发灶或腹股沟转移灶溃烂合并感染可出现渗液和奇臭难闻。隔包皮触诊时，可有肿块及结节感。晚期侵犯邻近器官或广泛转移，可出现相应部位的症状及消瘦、贫血、恶液质等全身表现。

【诊断】理论上阴茎癌容易早期发现和早期诊断，但实际上延误诊断和治疗的情况不少，国外大宗病例调查发现延误比例高达15%~50%。延误的主要在于病人，由于不洁性行为、难于启齿或负罪感等，羞于去医院就诊。包茎患者因见不到肿块或病变，或包皮口流脓误以为性病或感染，也是延误的因素之一。

阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。(1)原发灶：对可疑病变应进行详细体格检查。在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤进行活检确定病理诊断。影像学检查如超声或MRI(应用增强剂或人工勃起)可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度有一定帮助，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者。CT由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。(2)区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的。CT和超声可检查盆腔腹股沟淋巴结有无肿大。如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检。最近有报道应用异硫蓝和/或99m锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景的方法，其特异性为100%，敏感性为95%。淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检。对于临床可疑淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。(3)阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。疑有远处转移时，可相应选择腹盆部CT、放射性核素骨扫描、胸片检查或全身PET/CT检查。

【鉴别诊断】阴茎是男性重要的功能器官，对于阴茎任何部位的肿块首先应明确其良恶性。

1.阴茎良性病变

1)良性非上皮性肿瘤：包括阴茎囊肿、血管瘤、纤维瘤和脂肪瘤等，另外还有注射后炎性肉芽肿、阴茎海绵体硬结症。阴茎囊肿可见于任何年龄，主要见于冠状沟和包皮，可单发或多发，一般无症状，合并感染可出现疼痛和破溃。

2)来源于上皮的良性病变：常见有丘疹和乳头状瘤。阴茎乳头状瘤多见于青年和中年人，通常见于龟头、冠状沟、包皮内板和系带，可单发或多发，容易误诊为阴茎癌，切除活检既可明确诊断又能达到治疗目的。

2.癌前病变 42%阴茎鳞癌有癌前变史。

(1)皮角的特征是过度增生和角化的上皮形成隆起的硬结，应予以手术切除。

(2)假性云母上皮瘤和角化状阴茎头炎，可用手术、激光或冷冻治疗。

(3)干燥性闭塞性阴茎头炎：属苔藓样硬化的一种，侵犯尿道口和阴茎头，甚至舟状窝，阴茎头糜烂、裂沟、尿道口狭窄。有报道即使治疗后继发引起鳞癌的可能性并不减少。治疗包括应用局部激素，注射激素、外科切除，尿道口狭窄需要扩张、激素注射或尿道口成形。

(4)粘膜白斑症：单一或多发的白斑，常伴发原位癌和疣状癌。治疗应消除慢性刺激、包皮环切、外科切除或放射治疗。

3.癌样尖锐湿疣(巨尖锐湿疣) 为良性病变，但也可能转变为分化良好的癌，应行阴茎部分切除术。

4. 感染性疾病：

包括与HPV感染有关的尖锐湿疣、梅毒性下疳(硬下疳)、软下疳(杜克雷嗜血杆菌感染)、由性病淋巴肉芽肿衣原体感染引起的性病淋巴肉芽肿、Kaposi肉瘤、阴茎结核和阴茎阿米巴病等。

【治疗】外科手术切除是治疗阴茎癌最有效的手段，由于阴茎癌容易早期发现和诊断，总体治疗效果比较好。放疗和化疗对阴茎癌有一定效果，但单独应用很少能获得满意的长期效果。

一、阴茎鳞癌的治疗

(一)、阴茎鳞癌原发病灶的治疗 阴茎癌原发灶的治疗方法很多，应根据肿瘤的大小、部位、分化和浸润程度综合考虑，个体化选择。

1、包皮环切术：仅限于位于包皮的小肿瘤，术后复发率高达32%～50%，因此术后应严密随访。

2、阴茎皮肤切除：仅累及阴茎干皮肤的浅表肿瘤，可切除阴茎皮肤和皮下组织，保留阴茎干。

3、阴茎部分切除术：位于阴茎头或阴茎远端的浸润性肿瘤，应做阴茎部分切除，切缘距肿瘤1cm以上(G1、G2 级肿瘤切缘距肿瘤5mm，G3级肿瘤切缘距肿瘤1cm)，但术中必须对切缘做快速冰冻切片，了解肿瘤侵犯程度和肿瘤是否切干净。阴茎部分切除术后复发率为5%，切缘阳性不可避免导致肿瘤复发，因此将肿瘤切干净、保证切缘阴性是减少术后复发的关键。残留的阴茎太短，影响排尿和性生活，可在术后l～2年随诊未见肿瘤复发再作阴茎再造术或整形术。

4、阴茎全切：肿瘤较大，位于阴茎体如作阴茎部分切除不能保证切缘阴性或留下的阴茎即使经整形或延长术均不能维持正常排尿和性生活，或T3以上浸润性肿瘤，需行阴茎全切除术和会阴尿道造口术，尿道造口时残端需劈开外翻缝合防止术后狭窄。

5、阴茎阴囊切除：阴茎根部的浸润性肿瘤，已经累及阴囊皮肤，应做阴茎阴囊切除和尿道会阴造口。这样的患者一般都有腹股沟淋巴结转移，需要同时做腹股沟淋巴结清扫。术后会阴部皮肤缺损很大，局部缝合或修复困难或无法缝合，常需要用转移肌皮瓣(如带腹壁下血管的腹直肌肌皮瓣或带蒂股薄肌肌皮瓣)来修复局部皮肤和软组织缺损。

6、保留器官的显微外科切除手术(Mohs micrographic surgery，简称Mohs手术)：阴茎部分切除和阴茎全切手术破坏大，对患者排尿和性生活影响巨大，性活跃的年轻患者尤其如此。Mohs手术是指在显微镜调控下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变，尽量保留正常组织，主要用于疣状癌。需要专门的技术进行连续切除和对切除的标本进行病理学检查，手术费时，如能保证切缘阴性，术后很少复发。治疗病变直径3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为74%。

7、激光治疗 适用于一些小的浅表肿(Tis、Ta、T1)和瘤癌前病变，既可获得良好的肿瘤控制又可保留正常的阴茎结构和功能。 目前可应用的激光光源有C02激光、Nd:YAG激光、氩激光、KTP和光敏疗法(PDT) , 不同激光的波长和组织渗透性不同。

8、放射治疗

阴茎鳞癌对放疗敏感差，伴发的感染进一步降低对放射的敏感性;放疗后尿瘘、尿道狭窄和皮肤坏死处理棘手，因此很少采用。仅在个别情况下使用: 表浅的小肿瘤病人不愿意接受其它治疗，或手术难以切除、有远处转移但是病人要求保留阴茎的局部姑息性治疗。

(二)、阴茎鳞癌区域城淋巴结的治疗：

1、腹股沟淋巴结清扫术

阴茎癌最早和最常见的转移部位是腹股沟淋巴结，其次是盆腔淋巴结。区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素。阴茎癌表面溃烂，容易伴发混合感染而引起腹股沟淋巴结炎症反应性肿大，可与阴茎癌腹股沟淋巴结转移并存，临床上鉴别很困难或无法鉴别。腹股沟淋巴结清扫术后发现，临床检查腹股沟淋巴结肿大者50%有癌转移，而临床检查未发现腹股沟淋巴结肿大者癌转移率为17%～30%。对具体病人而言，腹股沟淋巴结肿大与否不能作为判断腹股沟淋巴结有无转移的依据，但多数文献报道延迟清扫影响控瘤效果。鉴于腹股沟淋巴结转移和腹股沟淋巴结清扫术对阴茎癌患者预后的重大影响，推荐阴茎癌患者在处理阴茎癌原发病灶同时行双侧腹股沟淋巴结清扫术。经典的根治性腹股沟淋巴结清扫术并发症很多，国内学者报道的改良根治腹股沟淋巴结清扫术可明显降低并发症，大部分切口可一期愈合。

2、盆腔淋巴结清扫术

如果阴茎癌已出现腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结转移，但无远处转移证据，可在施行腹股沟淋巴结清扫的同时做盆腔淋巴结清扫，但有盆腔淋巴结转移的患者预后要明显差于只有腹股沟淋巴结转移的患者。

3、有关阴茎癌区域淋巴结清扫术的一些问题：

(1) 腹股沟淋巴结转移和腹股沟淋巴结清扫影响阴茎癌患者的预后 一般而言，阴茎癌出现腹股沟淋巴结转移后，预后和治疗效果明显变差。阴茎癌转移至腹股沟淋巴结，如未能得到及时根治性治疗(腹股沟淋巴结清扫)，生存很少超过2年，5年内几乎都会死于阴茎癌。及时而正确的腹股沟淋巴结清扫在理论上可治愈转移仅局限于腹股沟淋巴结的患者。高级别和浸润性阴茎癌容易发生淋巴结转移，但只要没有远处转移，腹股沟淋巴结清扫仍可使大部分患者获得治愈，这一点与其它恶性肿瘤发生淋巴结转移后即使做了淋巴结清扫也疗效差截然不同。腹股沟淋巴结清扫即使不能改善患者预后，也能避免腹股沟淋巴结转移后期出现局部溃烂、感染、恶臭、下肢和阴囊水肿、侵蚀血管出血等严重影响生活质量的情况。

(2) 腹股沟淋巴结清扫术范围

经典的根治性腹股沟淋巴结清扫术，清扫范围保证了控瘤效果，但相关并发症发生率高。改良腹股沟淋巴结清扫术减少了外侧和下方清扫范围，术后并发症减少了，但控瘤效果受影响。控瘤效果的关键在于足够的清扫范围，国内学者提出的改良根治腹股沟淋巴结清扫术使术后并发症大为减少，同时保证了控瘤效果。

(3) 腹股沟淋巴结清扫术时机 评估腹股沟淋巴结有无转移方法有细针穿刺活检、动态前哨淋巴结活检(DSNB)和风险预测列线图。细针穿刺活检主要应用于淋巴结肿大病人，其假阴性达20~30%。DSNB用于临床无肿大淋巴结病人，早期文献报道假阴性可高达 25%，技术改进后其假阴性率为4.8%，但该技术只有极少数中心在开展。风险预测列线图准确率不到80%，且对于单个患者不能知道确切的淋巴状态。国内阴茎癌患者多来自底层，延误就诊时间较长，诊断时T2患者比例较高;且患者经济条件差，不能保证随访以及担负复发或多次住院的手术费用。因此国内多数学者建议对阴茎癌患者处理原发灶时同期行腹股沟淋巴结清扫术，从而避免延误治疗导致患者丧失治愈机会，同时可以减少住院费用和随诊费用。

(4) 腹股沟淋巴结清扫单侧还是双侧 原则上都应同时做双侧清扫，原因是阴茎的淋巴引流在双侧淋巴结是相互交通的。当一侧淋巴结有转移，对侧触诊淋巴结阴性，清扫后发现约50%患者淋巴结阳性。

(5) 腹股沟淋巴结阳性是否进行盆腔淋巴结清扫 临床观察和淋巴引流研究未发现阴茎癌不经过腹股沟淋巴结直接转移至盆腔淋巴结的情况，因此腹股沟淋巴结病理明确无转移的情况下无需行盆腔淋巴结清扫。有关腹股沟转移后盆腔淋巴结受累的报道少，Ornellas报道腹股沟区2枚以上淋巴结阳性病人，盆腔淋巴结受累机会23%;腹股沟区3枚以上淋巴结阳性或淋巴结外侵犯病人，盆腔淋巴结受累机会56%。因此，欧洲泌尿外科指南推荐腹股沟区2枚以上淋巴结阳性或有淋巴结外侵犯的病人，无论盆腔淋巴结临床或影像学阴性，都推荐行盆腔淋巴结清扫术。有盆腔淋巴结转移的病人预后很差，盆腔淋巴结清扫可改善患者生存。

(6)随访中出现的淋巴结肿大：在原发灶切除术后选择密切随访的病人，腹股沟盆腔淋巴结出现肿大，几乎都是转移性病灶，应尽早行淋巴结清扫术。

(7) 腹股沟淋巴结清扫术并发症的处理 术后常见的并发症有皮瓣缺血坏死、切口延期愈合，缺损较大时需清除坏死组织植皮处理，如有腹股沟血管外露游离植皮难以覆盖则需要转移皮瓣或肌皮瓣来修复。淋巴漏或淋巴囊肿、阴囊下肢水肿和切口感染也比较常见，可以保守处理。手术技术的改善和预防性应用抗生素治疗后切口感染和全身感染已很少见。肿瘤病人血液高凝状态，且术后病人卧床时间长，容易发生下肢深静脉血栓形成，可应用低分子肝素预防和治疗。

4、放射治疗 对于没有淋巴结转移的阴茎癌患者不推荐预防性放疗，因为这并不能阻止淋巴结的转移。而且，病人会出现各种放疗并发症，随之而来的放疗相关性纤维质炎会使体检变得不可靠和增加以后的手术难度。对于腹股沟或盆腔已有转移病灶的病人，放射治疗的效果亦远较淋巴结清扫手术的效果差，因此放疗仅用于不能手术切除患者的姑息治疗或清扫术后的辅助治疗。

(三) 阴茎鳞癌全身化疗

常用化疗药物有顺铂、5-氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨喋呤和博来霉素等。一般采用联合用药，常用联合用药方案有VBM(长春新碱+博莱霉素+甲氨蝶呤)、PF(顺铂+5-FU)、GP(顺铂+吉西他滨)、CBP( 环磷酰胺+博莱霉素+顺铂)、MPB(甲氨蝶呤+亚叶酸+顺铂+博莱霉素)和PMB(顺铂+甲氨蝶呤+博莱霉素)等。20例手术难切除无远处转移病人，采用新辅助化疗(PF、MPB或VBM)2-4程联合手术治疗，12例病人化疗有效，总5年生存率32%。25例腹股沟淋巴结清扫术后阳性(包括pN1-N3)病人，采用12周VBM方案辅助化疗，5年无疾病复发率84%。全身化疗对阴茎鳞癌有一定疗效，有效率可达50%以上，但单独应用疗效维持时间短，平均缓解时间只有6个月，平均生存时间不到1年，难以达到治愈目的。因此全身化疗仅作综合治疗的一部分(新辅助化疗或辅助化疗)或姑息性治疗在临床上应用，绝非根治性治疗。全身化疗毒副作用如骨髓抑制、消化道反应、和肝肾功能损害等需要积极处理，轻者可通过减低化疗药物剂量或暂停化疗而恢复，重者还需积极的支持治疗，严重者可死亡。

二、阴茎非鳞状上皮癌的治疗

1、基底细胞癌：发生于阴茎部位少见，宜作局部切除，有局部复发和转移的报告。

2、黑色素瘤：很少发生在包皮，外科治疗为首选，恶性黑色素瘤容易发生转移，需行广泛切除，术后辅以可全身化疗或生物免疫治疗。

3、肉瘤：来源于血管内皮或神经、肌肉、纤维组织, 发生在阴茎少见。局部切除容易复发，应行广泛切除。除非有腹股沟淋巴结肿大怀疑转移，一般不腹股沟淋巴结清扫。

4、Paget病：通常是深层的Paget细胞通过管道和淋巴道移到表皮，可来源于汗腺和尿道周围腺，彻底切除皮肤和皮下，如腹股沟淋巴结肿大应行根治性腹股沟淋巴清扫。

5、淋巴瘤：阴茎原发恶性淋巴肿瘤很少，包括Kaposi肉瘤，白血病可能侵犯阴茎引起持续脖起，应详细全身检查寻找原发病灶，明确诊断，以全身化疗为主，可辅以低剂量放疗。

【预后】

阴茎癌预后与肿瘤的病理级别和淋巴转移密切相关。按病理分级5年存活率为：鳞癌Ⅰ级99.1%，Ⅱ级84.9%，Ⅲ级44.4%。按临床分期5年存活率为：Ⅰ期95.8%，Ⅱ期77.8%, III期47.8%，IV期为0%;腹股沟淋巴结无转移者5年存活率为86%，有转移者为50%。阴茎鳞癌的治愈率已由上世纪90年代的50%提升至80%。

【预防】

培养良好卫生习惯，对预防阴茎癌至为重要。包皮过长者应经常将包皮上翻洗涤。包茎者宣尽早施行包环切术。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！