关键词： 伍伟锋 肺动脉高压 艾森曼格综合征 成人先心病肺动脉高压

编者按：本文就肺动脉高压与先心病的关系进行详细描述，肺动脉高压是静息时平均肺动脉压力大于25mmHg或者在运动时大于30mmHg。先心病的表现通常和肺动脉高压相关，但先心病继发的肺动脉高压的分类是比较难，因为它的病程发展是可变的，相似的心脏畸形可以引起不同严重程度的肺动脉高压。艾森曼格综合征已被用来描述伴有严重肺动脉高压的各种心脏畸形。

近50年来，先天性心脏病(先心病)长期存活的患者迅速增加，因而成人先心病患者的数量在所有的发达国家不断增加。成人先心病患者包括未行手术矫形和手术矫形后患者。未经手术矫形的成人先心病生存者主要是单一畸形患者，当然，也有少量的复杂畸形患者。成人先心病常继发不同程度的肺动脉高压，而肺动高压与心脏缺损的类型、位置、大小以及修复状态等因素有关，肺动脉高压可伴有或不伴有逆向分流或紫绀(例如艾森曼格综合征)。下面谈谈关于成人先心病肺动脉高压的一些新认识。

一、与成人先心病肺动脉高压相关的基本概念

肺动脉高压的定义是静息时平均肺动脉压力大于25mmHg或者在运动时大于30mmHg。动脉型肺动脉高压分为特发性、家族性以及相关疾病性(如先心病等)。先心病的表现通常和肺动脉高压相关，但先心病继发的肺动脉高压的分类是比较难，因为它的病程发展是可变的，相似的心脏畸形可以引起不同严重程度的肺动脉高压。

艾森曼格综合征已被用来描述伴有严重肺动脉高压的各种心脏畸形。在某些病理生理学和临床方面，艾森曼格综合征患者还是有不同的。在有大的心室间或动脉间非限制性交通的先心病患者中，分流量和分流方向是由体肺循环间的压力差决定的。相反的在有大的心房间交通的患者中右向左的分流却并非一定由体循环或肺循环的动脉压力所决定，在这些患者中右向左的分流反映了右心室顺应性的下降(右心室肥大的后果)，而且这些患者的自然病程一般是不同的。一般来说，有大的心室间或动脉间非限制性交通的先心病患者继发肺动脉高压的比例很高，并且曼格综合征出现的也比较早，而房间隔缺损甚至是大面积缺损的患者却并不发展为艾森曼格综合征，只是年龄比较大的时候才出现肺动脉高压。因此当先心病患者出现艾森曼格综合征时，应该注意心脏畸形的类型，是单一畸形还是复杂的畸形，这与患者预后有关。另外除了注意分流的部位、方向和流量外，还要关注心脏修补状态及心脏外的异常改变。

二、成人先心病肺动脉高压发生及预后

大约有5-10﹪的成人先心病的患者最后发展为不同程度的肺动脉高压，影响患者的生存质量和预后。在伦敦、多伦多及苏黎世的研究中心，通过对成人先心病患者的随访，结果发现艾森曼格综合征的发病率从1950年的8﹪下降到如今的4﹪。研究表明，通过增强防治意识和改善基础诊治条件，可以减少先心病单一畸形继发肺动脉高压(如室间隔缺损和动脉导管未闭等)患者的数量，但更多的复杂畸形的患者，如单心室，尽管在儿童早期已行姑息性手术，最终也都会发展成为继发性肺动脉高压。

特发性肺动脉高压是一个威胁生命并且预后不良的疾病，根据报道生存中值为2.8年。但先心脏病继发肺动脉高压患者的生存率相对还是比较高的，Cantor等研究发现，得到合适治疗的很多患者可以存活30或40年，这些患者30岁、40岁及55岁的生存率分别为75﹪、70﹪及 55﹪。推测先心病肺动脉高压患者者生存率比特发性肺动脉高压高的原因有两方面：①先心病肺动脉高压的患者的右心室从出生或婴儿期就开始承受高的压力负荷，长久的承受高的压力负荷,使得右心室能适应肺动脉高压，降低早期右心室衰竭的发生率。②特发性肺动脉高压患者在运动时,肺动脉高压本身限制肺和体循环的血流。相反，先心病分流继发的肺动脉高压患者,在运动时通过右向左分流来保持或增加体循环的的心输出量,但患者出现发绀。因此基于这原理,对于反复性晕厥的特发性肺动脉高压患者,通过房间隔造口术达到房水平的右向左分流,来缓期症状已经取得成功,并且患者获得比较好的血流动力学的益处。

目前一些研究资料表明,低的心功能级别、心律失常病史、右心室肥厚的心电图表现、血肌酐和尿酸水平的增高等,是艾森曼格综合正患者预后不良的因素。生存分析显示,复杂畸形和唐氏综合征的先心病肺动脉高压患者预后更加不良。另外非心脏手术和怀孕(产妇的死亡率大约在30-50﹪之间)会增加成人先心病肺动脉高压患者死亡风险。

三、成人先心病肺动脉高压发生的相关因素

肺动脉高压的发生是一个动态的过程,并且有多个因素参与，肺血管的收缩和重构是关键环节，而血栓形成可以加重这一过程。临床与动物实验模型病理研究资料表明,先心病继发肺动脉高压的肺动脉组织病理主要改变包括平滑肌细胞增殖并延伸进入末梢肺动脉、间质增生、丛状结构的损伤及肺动脉树的稀疏等，甚至有研究者发现肺动脉组织学上的变化和临床肺动脉高压的严重度关系紧密。

高流量和高压力损伤肺血管内皮从而使内皮的屏障功能缺失。这可能与细胞外基质降解(内源性血管弹性蛋白酶和金属蛋白酶的激活)和生长因子的释放(纤维生长因子和转化生长因子-β)有关，反过来这些因子诱导平滑肌细胞肥大增殖，平滑肌细胞延伸进入末梢的肺动脉，并且新内膜形成。

内皮损伤可以导致粒细胞和血小板的黏附和聚集，有利于炎症反应，血栓形成和凝血途径的激活。内皮功能障碍也影响缩血管物质(内皮素-1和血栓素)和舒血管物质(一氧化氮血管活性肠肽和前列腺素Ⅰ2)的产生，打破这些因素的平衡就会导致血管收缩和最终的肺血管重构。

四、成人先心病肺动脉高压的评价

1、运动试验

肺动脉高压患者的运动能力可以反映疾病的严重度和预后。对于艾森曼格综合征患者来说,也提供了在运动中动脉氧饱和度的的变化情况。运动耐量可以通过6分钟步行试验的距离或者心肺运动试验来评估，心肺试验是通过测量氧耗量的峰值。两项检查都可的用来客观评估各种原因引起的肺动脉高压患者的运动极限，包括先天性心脏病。耗氧的峰值和6分钟步行距离的减少是肺动脉高压患者的不良预后。目前6分钟步行试验是优先考虑作为评估肺动脉高压患者的运动能力和治疗效果的方法。肺动脉高压患者前瞻性临床试验中,美国食品与药品管理局唯一认可6分钟步行试验作为运动试验的方式。

2、心导管术

心导管术是评价肺动脉高压患者的重要手段。通过心导管术明确肺动脉高压的诊断,并且还能评估肺血管疾病的严重度。当肺动脉压力被评估的时候，解剖学的混杂因素应仔细的排除(例如肺动脉或肺静脉狭窄)。心导管术可以提供一个补充的有创血流动力学数据,并且通过术中面罩给纯氧、吸入NO、静脉给腺甘或前列环素等药物,确定肺血管床的血管反应性。最近研究显示,肺血管的反应性对成人先心病艾森曼格综合征患者预后判断有重要价值。然而,肺动脉高压进一步的治疗应该包括血管舒张和抗增殖两方面,有证据表明这治疗都能够改善患者的血流动力学情况和临床症状，不需考虑急性血管扩张试验结果。心导管术可以提供诊断和预后的信息，但是没做心导管术或急性血管扩张试验阴性的肺动脉高压患者也不应该除外试用靶向治疗。

五、目前治疗策略

1、抗凝治疗

先心病肺动脉高压患者是否常规应用华法林抗凝和抗血小板治疗目前尚缺乏循证医学证据。对于肺血栓形成的患者,抗凝治疗的临床证据很能少,有研究者认为,如果没有或轻度咯血,可应用华法林治疗。

2、氧疗

对于肺动脉高压伴发绀的患者,氧疗是临时的处置并且在一定程度上可以改善患者的状况。但是有资料提示,成人艾森曼格综合征患者长期夜间给氧并不能改善症状、运动能力和心输出量。尤其不建议长期氧疗，因为有干燥作用并且容易发生鼻纽。

3、移植术

包括心肺移植或肺移植联合心脏缺损的修补。对于症状严重的先心病肺动脉高压患者来说,成功移植术可以改善患者症状和生活质量。然而因为先心病肺动脉高压患者的自然生存期远好于特发性或其它原因的肺动脉高压患者，所以具体患者和手术时机的选择是个难题。对于先心病肺动脉高压患者,实际上,移植术目前限于症状严重和预测寿命期短的患者。

4、靶向治疗

各种形式的前列环、NO、磷酸二脂酶抑制剂(如昔多芬)及内皮素受体阻滞剂(如波生坦)等，在特发性肺动脉高压患者中已经证明有效果。但直到最近还没有证据显示这些药物在先心病肺动脉高压或艾森曼格综合征的患者有效果。甚至已证实,由于这些药物同时降低体循环阻力造成患者的右向左逆向分流更加明显。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！