肾脏替代治疗的选择

邹和群

与透析患者相比，接受肾移植的终末期肾病患者生活质量好、治疗费用少。尽管肾移植后由于免疫移植剂的应用，可能引起高脂血症、高血压、骨病等并发症，但死亡危险性却显著低于透析。患者慢性疾病的程度是考虑移植适应症需要考虑的因素。严重动脉硬化性疾病、严重肝病、慢性肺病、最近有肿瘤病史者一般不作为移植的对象。对于极度肥胖、吸毒、依从性极差的患者、极端社会背景者，应在这些问题得以解决后才考虑移植。HLA配型曾被认为与移植效果关系并非十分重要，这其中不能排除有急功近利的因素。超过十年的长期随访结果表明HLA配型对肾移植的预后有重要影响，有血源关系的活体供肾是肾移植受者最大的幸运。年龄较大的慢性病患者，由于他们是社会中的弱势群体，所以应优先考虑让他们作为移植受者，而让年轻患者暂时先做透析。令人惊喜的是，这样做的结果是我们看到，病人存活率与移植器官存活率不断增高。

选择透析方式的一般原则是：①在接受透析治疗前，所有的患者都必须清楚而毫无偏颇的了解包括肾移植在内的各种治疗方式;②基于患者自己的倾向性和治疗上的适应症;③保证透析的充分性;④患者本人在透析方式的选择上应该处于积极主动的地位。因为不同国家存在对透析方式选择的倾向性，因此关于血透和腹透患者生存率的比较是有争议的。早些年腹透患者死亡率较高，但在1995年之后，综合分析年龄、性别、种族等条件，腹透与血透生存率接近。高死亡率主要集中在老年人、白种人、患有糖尿病的女性，因此有必要进一步优化分析透析对不同类型患者生存率的影响。许多前瞻性与回顾性的研究报道显示：腹透对残存肾功能的保护明显优于血透，早期进行腹透有利于保护残存肾功能。但也有研究对腹透对残存肾功能的保护作用提出质疑。有报道表明腹透患者生活质量和就业率较高。

腹透绝对禁忌症：腹膜功能的丧失(腹膜硬化、高通透及腹膜粘连);解剖学上的异常，外科手术不能纠正;在适当的辅助下不能进行自我透析。腹透相对禁忌症：丧失残存肾功能且体表面积较大;新近的腹腔内血管手术;严重营养不良。长程腹透适应症：没有足够血管通路的患者;能够自理或有助手帮助进行PD操作的患者;有严重缺血性心脏病、充血性心力衰竭或处于其他不适合状态的患者;大部分依赖其父母进行有效透析的儿童。

血透绝对禁忌症：不能建立有效的血管通路。相对禁忌症：血流动力学不稳定;有出血倾向。长程血透适应症：对血液透析有倾向性的患者以及有足够的血管通路;当PD不能达到充分透析时;患者不能进行PD培训和不适合PD治疗;心理不稳定，需要监护的患者;严重的营养不良患者;无能力进行透析操作以及缺乏人员协助的患者。

透析方式的选择要考虑到患者的生活方式、爱好、倾向性以及他们执行与处理特殊治疗的能力，从而提高接受肾替代治疗患者的生活质量。腹膜透析可让患者更为自由地进行他们日常进行的活动，包括旅游、工作和接受教育。相反由于血透治疗时间较短、患者主动参与较少而为另一些患者接受。一些患者反对静脉穿刺，另一些患者由于接触透析仪器而产生的紧张情绪引起失眠。

不同的患者对腹部管道或血管通路有不同的观点。

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