(一)术前准备

完成术前常规检查，明确疼痛属于伤害性疼痛或是神经损伤性疼痛，确定手术方案;术前可以继续服用止痛药物，但镇静药物应避免使用;术中需取得患者密切配合，故应让病人全面了解整个手术过程。

(二)安装头颅框架和立体定向扫描

1﹒局麻下，准确地安装立体定向框架。

2﹒行磁共振(magnetic resonance image，MRI)扫描定位，确认和勾画前联合(anterior commissure，AC)、后联合(posterior commissure，PC)和大脑原点。根据AC、PC和原点，标记出所需毁损的靶点，测算靶点所在框架内的三维坐标值。

(三)手术步骤

1﹒麻醉方法

局麻。

2﹒手术入路

前入路，即选择冠状缝前入路(眉间上10～11cm，中线旁开1.5～2.5cm);后入路(顶枕入路)，选择枕外粗隆上6～7cm，中线旁开 1.5～2.5cm，在中脑脊髓丘脑束毁损中多采用此入路。钻颅，电凝后刺破硬脑膜和表面皮质，此时应注意尽量避免脑脊液丢失，以免影响毁损靶点的准确性。

3﹒解剖靶点定位

(1)中脑：通常中脑脊髓丘脑束毁损采用的靶点位于第三脑室中线外侧8～10mm，PC后5mm，AC㏄C联合线下5mm;在中脑毁损中，有采用比脊髓丘脑束更靠近中线的嘴侧中脑网状束切开(rostral mesencephalic reticulotomy，RMR)，其靶点位于第三脑室中线外侧5mm，AC㏄C联合线中点后14mm，AC㏄C联合线下5mm。

(2) 丘脑：丘脑腹后内侧感觉核毁损靶点位于第三脑室中线外侧13mm，PC前5mm，AC㏄C线上方1mm;毁损中央中核┦旁核复合体时，其靶点位于第三脑室中线外侧7～8mm，AC㏄C联合线中点后7mm，AC㏄C线上方2～3mm;毁损丘脑前核及背内侧核后部时，其靶点位于第三脑室中线外侧 4～5mm，AC后7.5～7.8mm，AC㏄C线上方12～12.7mm。

(3)边缘系统：扣带回：X=5.0mm，Y=侧脑室前角后10～20mm，Z=侧脑室上2.0mm。杏仁核：X=21.0mm，Y=8.0mm，Z=-13.5mm。隔核：X=3.0mm，Y=AC前5.0mm，Z=0。

4﹒生理学靶点定位

在完成立体定向核团毁损治疗慢性顽固性疼痛过程中，由于存在着解剖结构上的个体差异，为确保手术的安全性和可靠性，生理学靶点定位是非常必要的。通过微电极和刺激电极能记录到自发的或诱发的特征性电活动以及特殊的感受和表现，尤其在中脑和丘脑靶点极为重要。

(1)中脑脊髓丘脑束

1)中脑切开术中微电极记录显示，中央灰质附近中脑结构内的神经元对周围针刺疼痛刺激反应具有特异性。

2)给予频率60Hz、电压2.5～10V、波宽1ms的脉冲电刺激时，当电极位于痛觉特异性传导纤维上，刺激会有发热感;位于内侧丘系时产生电击、麻刺、震动感;电极过于接近中线可引起眼震、眼球运动、闭目张目等;电极过于外侧则出现听觉异常反应。

(2)丘脑：刺激丘脑腹后核产生与电极位置相对应的头面部或躯体感觉异常，加大刺激频率可产生肌肉紧张性收缩或疼痛。丘脑髓板内核群各靶点电生理刺激反应基本相同，低频刺激可在皮质电波上出现募集反应，高频刺激可出现恐怖惊叫等惊恐反应。

(3)边缘系统：刺激边缘系统中的靶点主要表现出自主神经系统变化，如呼吸节律、频率、脉搏以及肢体血流量改变。刺激隔核时可有异常的回忆反应;刺激杏仁核时可出现呼吸暂时抑制或停止。

5﹒体感诱发电位

立体定向脑毁损术治疗疼痛过程中，应用体感诱发电位监测，可以提高手术的安全性、减少副损伤。有学者认为中脑毁损术后体感诱发电位抑制，与内侧丘系损伤有关。Cobombo报道了8例立体定向中脑毁损术前及术后体感诱发电位的比较，发现术前体感诱发电位均无明显异常，术后5例体感诱发电位显示完全传导阻滞，所有患者术后疼痛缓解，但伴有头颈部、上肢触觉敏感性消失，CT扫描显示毁损灶延伸至内侧丘系。

6﹒毁损电极的选择

中脑及隔核靶点毁损时，选择电极直径0.7～1.1mm，电极尖裸露部分长2mm;丘脑核群靶点毁损时，选择电极直径6.7～2.1mm，电极尖裸露部分长约3～4mm;扣带回及杏仁核靶点毁损时，选择电极直径约6.7～2.1mm，电极尖裸露部分长约7～10mm。

7﹒可逆性毁损及其参数

在完成解剖和生理学靶点定位后，可逆性毁损是实施永久性毁损前的最后一道靶点验证防线，尤其在中脑和丘脑切开术中。可逆性毁损温度设置在450～600℃，时间为30～60秒。

8﹒永久性毁损及其参数

毁损治疗前检验无误，可实施持久性毁损。中脑及隔核靶点毁损温度设置在75℃，时间为30～60秒，毁损灶直径3mm;丘脑核群靶点毁损温度设置在75℃，时间为60～90秒，毁损范围5mm×6mm×6mm;杏仁核靶点毁损温度设置在75℃，时间为60～90秒，毁损范围10mm×10mm×16mm;扣带回靶点毁损温度设置在75℃，时间为60～90秒，毁损范围20mm×10mm×10mm(图12012、3)。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！