转自：2016-07-22 中医传承辅助平台

⊙作者：李春林，杨慧

⊙编辑：小余

1.概念

“上热下寒”是寒热错杂表现之一。指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。如外感病误用攻下，引致大泻不止，津液损伤，使热邪上升而咽喉痛，甚则咯黄痰或血痰;寒盛于下则泄泻、肢冷、脉沉迟。“上热下寒”首出自《灵枢•刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”多为阳盛于上，阴盛于下。症见胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。亦指下元虚寒，阳气上越之症，症见足胫寒冷，而反微红似酣，兼见形寒，脉沉细，或伴大便泄泻，又称戴阳，为虚脱症候之一(重症之一)。

对于此证最为详细的论述，当属汉代医圣张仲景所著的《伤寒论》，在此书中，其中的“寒热并用”治法几乎占了其治法的一半，可见“寒热错杂”的患者在临床上非常多见，所以随之而来的“寒热并用”治法运用的也非常广泛。

“寒热错杂”证，在临床治疗上的确存在着一定的难度，因为在一个方子中同时存在着“寒药”和“热药”，用之不当，临床上会给患者带来一定的不适，疗效也会很受影响，所以探讨学习很有必要而且临床意义很大!

在《伤寒论》中，“上热下寒”证有5个代表方，有栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤，这5个方证虽同属“上热下寒”证，可5方各具特色，有很大差异。

2.各论

2.1 胃热脾寒证

⑴临床症状：胃脘灼热，或呕吐，心烦，口干，或身热，腹部畏寒，大便溏，舌淡或红，脉数或沉。

⑵病机辨证：郁热蕴结上扰，寒气凝结下注。

⑶审证要点：胃脘灼热，心烦，腹部畏寒，舌质淡或红，脉数或沉为用方审证要点。

⑷处方用药：《伤寒论》第80条，“栀子干姜汤”。

⑸随证加减用药：若脾寒明显者，加干姜、桂枝，以温脾散寒;若胃热明显者，加黄连、石膏，以清泻胃热;若呕吐者，加半夏、陈皮、竹茹，以降逆止呕。

⑹西医辨病：常用于急慢性肠胃炎，食道炎，慢性痢疾，胆囊炎，胆石症急性发作，胆道蛔虫症感染等属于中医“胃热脾寒证”的患者。

⑺使用禁忌：脾胃阴虚证，慎用本方。

2.2 胃热肠寒证

⑴临床症状：心烦、心下痞满、腹痛、或干呕下利者。

⑵病机辨证：胸中有热，腹中有寒，寒热隔拒，阴阳不调，升降失常。阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故胃热而呕吐，阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒。

⑶审证要点：胸中烦热，欲呕吐，舌苔黄，乃胸中有热之见证;腹中痛，肠鸣泄泻，脉弦紧系胃中有寒之见证。此证因胸热胃寒而致升降失司，为其辨证要点。

⑷处方用药：《伤寒论》第173条：“黄连汤”。

⑸西医辨病：常用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、十二指肠球部溃疡、胆囊炎、痢疾、冠心病等符合中医辨证“胃热肠寒”的患者。

⑹使用禁忌：病属虚寒者不宜使用。

2.3 寒热格拒证(上热被下寒格拒，脾胃升降失常)

⑴临床症状：食入口即吐，谓之寒格;更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。

⑵病机辨证：本病属于“格拒”，也就是说，“下寒”所致的脾气不升“格拒”了“上热”所致的“胃气不降”，所以临床上出现了呕吐、下利。饮食入口即吐，说明胃内热盛，胃气上逆明显，这也是临床辩证“上热”的重要依据。

⑶审证要点：食入口即吐，胃热气逆，脉沉细乏力，属于脾阳不足，脾胃虚寒所致“下利”，又外感风寒，而在临床上又“误吐”或“误下”，导致了脾胃进一步受损，脾气升清功能更减，胃气上逆更加明显，出现了“寒格”证。

⑷处方用药：《伤寒论》厥阴篇359条：“干姜黄芩黄连人参汤”。

⑸西医辨病：可以治疗消化系统疾病。

⑹使用禁忌：脾胃阴虚证，慎用本方。

2.4 阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂证

⑴临床症状：手脚四肢冷，咽部不适，咽干口燥，咳吐脓血，腹泻不止，寸口脉沉迟，关脉、尺脉几乎摸不到。

⑵病机辨证：临床上本征候是因阳气被内陷的邪气遏制，从而郁结在内导致了“上热下寒”，尉病证病机。乃为伤寒日久，表寒未解而里有邪热，医者不查，又行大下，致外寒不解，郁阳陷于阴血，形成阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂之证。

⑶审证要点：本证因邪气内陷以致体内阳气被郁结不伸，阳气不达四末故手足逆厥，“火性炎上”，“热盛伤津”故热邪在上耗伤津液致咽干口燥，热盛灼伤血络则咳吐脓血;脾虚脾阳受损不能温煦而寒在于下，以致关、尺脉不至，脾胃虚寒不能腐熟水谷则下利不止尉证辩证要点。

⑷处方用药：《伤寒论》第357条：“麻黄升麻汤”。

⑸用药特点：此方药味较多，具备了药物的“寒、热、温、凉”属性，故而具有了“清、散、宣、泻”等药物功效，名副其实的“寒热并用”，从而满足临床复杂病情的需要;另外，在此方中，“君、臣、佐、使”用药剂量分明，其中麻黄用量75g，为最大，主要用于宣散外邪，其余药物用量较小，起到“散外邪而又不伤阴”的作用，实为“大家”用药，思维缜密，权衡得当，阴阳平衡，故而起到“交通上下、水火既济”作用，临床疗效显著。

⑹西医辨病：可以治疗消化系统疾病。

2.5 正气虚损的上热下寒证

⑴临床症状：上腹部钻顶样剧烈疼痛，阵发性加剧，恶心、或胃气上逆致呕吐，有时会呕出蛔虫，甚至伴手足逆冷、冷至肘部或膝部为主要的临床表现。

⑵病机辨证：病机为下(肠)寒上(胃)热(下寒尉)，正气虚损，兼心神被扰，胃气上逆。

⑶审证要点：寒热并见，可表现为内热外寒或上热下寒，其病机总尉虚标实，以虚寒尉，邪实侮。以“脉微而厥”，因于下寒;“时烦”，因于上热，为审证要点。

⑷处方用药：《伤寒论》第338条：“乌梅丸”。

⑸用药特点：乌梅丸寒热互济,辛甘酸苦并用,具有补泻兼施、温清并举、气血两调为其用药特点。所谓寒热合用，扶正祛邪，刚柔相济，阴阳并调。

⑹西医辨病：临床上除用于典型的蛔虫症，还应用于各科凡是符合本证特点的病症，病机为虚实夹杂、寒热并存、错综复杂，病在厥阴的各种疾病，均可随证加减。

3“上热下寒”新的辨证补充和发展——心肝阴虚兼脾阳虛证

⑴临床症状：心肝阴虚证临床可见烦躁易怒、头晕目眩、头痛、头胀、口苦、眠差(不易入睡、睡后易醒、醒后不易再次入睡、梦多、)盗汗、心律不齐、两目干涩、两肋胀痛等症;脾阳虚临床症状可见乏力、疲劳感、头晕、腹胀、下肢凉、或大便粘腻、或有胸闷、气短等症。

⑵病机特点：此证为典型的“阳热在上、阴寒在下”的上热下寒证。据临床观察，此证非常多见，占到临床“上热下寒证”的70%左右。

⑶成病原因：现代中医认为，当今社会，随着社会的高度发展，科学的进步，各种资源的竞争，脑力劳动已成为主要的社会竞争力，从而导致了情绪不稳及多变，“情志致病”已经成了目前最为主要的致病因素，即心身疾病为主的疾病模式。在此“情志致病”中，素体阳刚急躁之人易致阳气偏盛，阳盛则易伤阴，逐渐出现阴虚证候，现代中医研究认为：心理社会压力、情绪刺激首先伤肝，波及心、脾、肺，日久及肾。肝疏泄太过易则易化火伤心阴，肝旺克脾土，日久则出现脾虚兼心肝阴虚的特点。

⑷用药特点：心肝阴虚大多由心肝火旺日久伤阴所致，肝旺之证多见于患者平素性急易怒，情绪过极，日久临床就会出现火盛伤阴、阴虚阳亢、阴虚血瘀的一系列表现，治法以柔肝养阴活血;柔肝首选白芍，取其酸涩之性以泻肝旺，缓其疏泄太过，即《内径》所说：“用辛补之，用酸泻之”。阴虚内热，火扰心神则会出现潮热汗出、失眠心悸等症状，临床用药则宜酸甘化阴、滋阴泻火，可用五味子、酸枣仁、乌梅等滋补心肝肾阴以清在上之虚热;阴虚则阳亢，临床多用重镇之药平肝潜阳以安心神，如龙骨、牡蛎等药;温下焦之寒多健脾温胃、化湿升阳，可用党参、山药、升麻、荔枝核、砂仁等升阳散寒。

⑸西医辨病：可用于治疗西医的焦虑症、失眠、心脏神经症、心律失常、房颤、高血压、脑血管病等辨证符合“心肝阴虚兼脾阳虛”的患者。

讨论

《伤寒论》中治疗“上热下寒”比较典型的这5个方子，各具特色，在临床上要准确掌握才能“事半功倍”，临床症状明晰，寒热分明的，如“黄连汤”和“干姜黄芩黄连人参汤”;也有寒热错杂临床上难以分清，如“麻黄升麻汤”与“乌梅丸”，虽临症复杂，但也有自己的适应特色，其病机虽都是“上热下寒、寒热错杂”，但实则致病原因、临床表现、病变部位各有不同，故在临床治疗此类疾病的时候，一定要分清病情、审查病因、诊断精准、用药得当才不致有所偏颇和遗漏从而确保临床疗效。

随着社会的深刻变革，“情志致病”便成为当今最主要的致病因素之一，心身医学便应运而生，随之产生的“心身疾病”已经占到疾病谱的70%以上。

而“情志致病”所导致的“上热下寒证”，是心身疾病发病过程中病情较为复杂的情况，临床表现上症状多也比较繁杂，解决起来也很有难度，其多是性格急躁之人，加之各种不良的生活事件的刺激导致了情绪过激，肝疏泄太过，心肝火旺，火盛伤阴，日久则会出现阴虚内热、阴虚阳亢、阴虚血瘀的“上热”征候，同时存在脾虚，脾阳不足而温煦功能下降的“下寒”，故而导致了“上热下寒”，故用柔肝养阴、健脾升阳法，使气血调和，阴阳相济，这是医学在“上热下寒”证新的发展和补充。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！